ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА: ВОПРОСЫ ДЕФИНИЦИИ И КЛАССИФИКАЦИИ П. Т. Петрюк, И. А. Якущенко

* Публикуется по изданию:
Петрюк П. Т., Якущенко И. А. Психосоматические расстройства: вопросы дефиниции и классификации // Вестник Ассоциации психиатров Украины. — 2003. — № 3–4. — С. 133–140.

Со второй половины XX века вместе с сексуальной революцией в обществе наблюдается значительный рост психосоматических расстройств, которые в настоящее время по праву считаются «патологией современной цивилизации» [3, 5–7, 18]. Так, по данным различных авторов, частота психосоматических расстройств (ПСР) составляет от 30% до 57% от общего числа пациентов первичной медицинской сети [1, 4, 5] и колеблется в общей популяции населения от 11 до 52%. Такие различия в данных могут быть объяснены использованием различных диагностических критериев соматизации.

Традиционно под понятием «соматизация» понимаются функциональные расстройства той или иной системы без достаточного органического основания, но при важной роли психологических и социальных факторов. Существует другой взгляд, в котором подчёркивается наличие реальных органических изменений, возникающих в результате воздействия стрессов, но с которыми не удаётся справиться на психологическом уровне.

В своём обзоре по соматизации R. Kellner [16] даёт следующее определение: «соматизация обозначает один или несколько соматических симптомов, для которых при соответствующих обследованиях либо не находят никакой органической основы, либо физические жалобы и связанные с ними социальные и профессиональные ограничения сильно преувеличены в сравнении с выявленной органической патологией». Подчёркивается, что диагноз соматоформного расстройства может быть поставлен только в том случае, если наряду с соматическими жалобами имеет место социальная, профессиональная или семейная дезадаптация и если человек испытывает субъективные страдания.

Первоначально под психосоматическими расстройствами в клинической практике понимали нарушения функций органов и систем организма, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию неблагоприятных психотравмирующих факторов: стрессу, разного рода конфликтам, кризисным состояниям, катастрофам и т. д. [8, 12, 14, 19]. Современное толкование термина «психосоматические расстройства» значительно расширилось и вышло за рамки «классических психосоматозов». Если ранее к психосоматическим заболеваниям относили семь нозологических единиц: эссенциальную гипертонию, тиреотоксикоз, нейродерматит, бронхиальную астму, некоторые формы ревматоидного артрита, язвенный неспецифический колит и язвенную болезнь [15], то в настоящее время регистр психосоматического реагирования значительно расширился за счёт включения в него заболеваний сердечно-сосудистой системы, большого числа кожных и урогенитальных заболеваний, мигрени и др. К числу типичных психосоматических заболеваний в странах Северной Америки и Европы в настоящее время относят нервную анорексию и булимию, некоторые формы психогенного ожирения, сахарный диабет, кардиоспазм, нервную рвоту, синдром раздражённого кишечника, импотенцию, запоры, рак и др.

В самом обобщённом виде можно дать следующее определение ПСР. Психосоматические расстройства — это сборная группа болезненных состояний, возникающих при взаимодействии соматических и психических патогенных факторов. Этим подчёркивается единство биологических и социально-психологических механизмов «сомы» и «психики» в происхождении как собственно психопатологических, так и соматических расстройств. При этом подчёркивается, что психосоматические расстройства обязательно связаны с социально-стрессовыми факторами. Исходя из этого, ПСР могут расцениваться как психогенно обусловленные (т. е. имеющие психологические причины) соматические нарушения в организме или как соматогенные психические расстройства (соматогении).

Различные теоретические и научно-практические подходы к классификации психосоматических расстройств создают путаницу и способствуют ошибкам в их диагностике в общетерапевтической практике. Некоторые исследователи достаточно широко раздвигают рамки «психосоматических расстройств», включая в них симптоматические психозы и все психические реакции, связанные с соматическим страданием. Так, А. Б. Смулевич [11] выделяет четыре группы психосоматических расстройств:

1. Психосоматические заболевания в традиционном их понимании. Это соматическая патология, манифестация или экзацербация которой связанна с лабильностью организма по отношению к воздействию психотравмирующих социально-стрессовых факторов. Проявления соматической патологии при психосоматических заболеваниях не только психогенно провоцируются, но усиливаются расстройствами соматопсихической сферы — феноменами соматической тревоги с витальным страхом, алгическими, вегетативными и конверсионными нарушениями. Этим понятием объединяются ИБС, эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, псориаз, некоторые эндокринные и аллергические заболевания.

2. Соматоформные расстройства и соматизированные психические реакции, формирующиеся при невротических или конституциональных патологиях (неврозы, невропатии). Органные неврозы — это психогенные заболевания, структура которых отличается функциональными расстройствами внутренних органов (систем) при возможном участии пограничной и субклинической соматической патологии. Сюда относятся кардионевроз (синдром Да Косты), синдром гипервентиляции, синдром раздражённой толстой кишки [9] и др.

3. Нозогении — психогенные реакции, возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний. Эти расстройства связаны с субъективно тяжёлыми проявлениями соматического страдания, представлениями больных об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми болезнью на бытовую и профессиональную деятельность. Клинически эти психогенные реакции могут проявляться невротическими, аффективными, патохарактерологическими и даже бредовыми расстройствами. Возможность манифестации нозогений и их психопатологические особенности во многом определяются клиническими проявлениями соматической патологии (ИБС, артериальная гипертония, злокачественные образования, оперативные вмешательства и др.).

4. Соматогении (реакции экзогенного типа или симптоматические психозы). Эти расстройства относятся к категории экзогенных психических нарушений и возникают вследствие воздействия на психическую сферу массивной соматической вредности (инфекции, интоксикации, неинфекционные соматические заболевания, СПИДа и др.) или являются осложнениями некоторых методов лечения (например, депрессия и мнестические расстройства после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ и др.). В числе их клинических проявлений находится широкий спектр синдромов — от астенических и депрессивных состояний до галлюцинаторно-бредового и психоорганического синдромов.

В практике врачей общего профиля разные специалисты называют ПСР «психосоматическими», «соматопсихическими», «соматизированными», «соматоформными психическими расстройствами». Врачи общей практики, прежде всего сталкивающиеся с психосоматическими расстройствами, считают их клинико-функциональными отклонениями, которые не укладываются в классические рамки хронических заболеваний внутренних органов, плохо поддаются медикаментозному лечению и имеют тенденцию к хронификации. Поэтому часто врачи-интернисты дают подобным больным характерные названия: «знакомые лица», «больные, у которых ничего нет», «проблемные больные», «хронические ходаки по врачам» и т. п.

Отражением полиморфизма психосоматических расстройств является тот факт, что в современной классификации психических заболеваний (МКБ-10) для этих расстройств не предусмотрено специального раздела. Так, во введении к МКБ-10 указано, что ПСР могут быть обнаружены в F45 («соматоформные расстройства»), F50 («расстройства приёма пищи»), F52 («сексуальная дисфункция») и F54 («психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, квалифицированными в других разделах»). Наименее изученной группой являются соматоформные расстройства.

На смену распространённому ранее термину «психосоматические заболевания» в американской диагностической системе DSM-III в 1980 г. впервые было введено в качестве самостоятельной диагностической категории понятие «соматоформные расстройства». В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) термин «психосоматические» не используется «ввиду различий в его использовании на разных языках и при различных психиатрических традициях, а также для того, чтобы не подразумевалось, будто при других заболеваниях психологические факторы не имеют значения в их возникновении».

В зарубежной, а в последнее время и в отечественной научной литературе термин «психосоматические расстройства» активно вытесняется современным понятием «соматоформные расстройства». Однако, термин «психосоматические расстройства» сохраняет право на своё существование в отечественной литературе. Некоторые исследователи и практические психиатры отождествляют эти два понятия, подчёркивая наличие конверсионных механизмов, лежащих в основе их происхождения. При этом ставится знак равенства между соматоформными расстройствами и такими понятиями, как «функциональные нарушения», «психовегетативный синдром», «globus hystericus», «синдром хронической усталости» и др. [17]. Однако, согласно современным представлениям, «соматоформные расстройства» являются лишь составной частью более обширного понятия ПСР.

Согласно МКБ-10, к соматоформным расстройствам (СФР) отнесены следующие подгруппы: соматизированное расстройство; недифференцированное соматоформное расстройство; ипохондрическое расстройство; соматоформная вегетативная дисфункция; хроническое соматоформное болевое расстройство; другие соматоформные расстройства; соматоформное расстройство неуточнённое. Подчёркивается, что патогенетические механизмы формирования СФР связаны с конверсией, трансформацией актуального невротического конфликта в функциональные соматические симптомы при отсутствии органической основы для них. По существу вся рубрика СФР включает в себя три базисных компонента: истерические расстройства, органические неврозы и вегетососудистая дистония.

В отечественной медицине самым распространённым аналогом соматоформных расстройств является диагноз вегетососудистой дистонии, которым часто злоупотребляют врачи общей практики. В некоторых случаях психосоматические расстройства расцениваются как составная часть длительного психического заболевания (первичной депрессии или тревожного расстройства) или сопутствующее вторичное расстройство.

Ряд исследователей разграничивают психосоматические и соматоформные расстройства по принципу субъективности и объективности выявленных соматических ощущений [3]. Так, субъективные соматические ощущения пациента, не имеющие реальной соматической основы, являются соматоформными расстройствами, а объективно выявляемые сдвиги в сфере витальных функций организма и вегетативной регуляции определяются как «психосоматические нарушения».

Родственность соматоформных и аффективных расстройств (депрессивных, тревожных и др.) является причиной сложностей при дифференциальной диагностике указанных состояний. Широкое распространение среди отечественных психиатров получила концепция соматизированной депрессии, основанная на точке зрения, что психосоматические расстройства есть разновидность маскированной (ларвированной) депрессии (депрессивный «эквивалент») [13]. Это определение не противоречит точке зрения П. К. Анохина [2] о том, что психосоматическое расстройство есть способ «компенсации» патологического изменения биологической матрицы тревоги, проявляющейся психическими, вегетативными и соматическими (органными) нарушениями. Однако такая позиция ведёт порой к гипердиагностике депрессий при недооценке соматоформных расстройств.

Отдельно стоит вопрос о соматопсихической коморбидности, то есть независимом параллельном развитии психосоматического расстройства и психогении. В случае существования реального психосоматического заболевания может иметь место соматоформное расстройство в качестве второго диагноза, когда жалобы больного не пропорциональны выявляемым органическим нарушениям и имеет место упорный поиск медицинских обследований и помощи. Эти случаи являются особенно трудными для диагностики и чаще всего не диагностируются врачами как коморбидное соматоформное расстройство. В МКБ-10 этим расстройствам выделена отдельная рубрика F68.0 («преувеличение физических симптомов по психологическим причинам»), при этом подчёркивается, что шифр должен использоваться только при наличии у больного явного привлечения внимания (гистриционного поведения), приводящего к аггравации симптомов. Мотивирующим фактором для больных могут быть неудовлетворённость результатами лечения или обследований, разочарование в связи с недостаточным вниманием, а также возможность получения финансовой компенсации.

Таким образом, под «психосоматическими расстройствами» следует понимать как актуальные, так и долговременные сдвиги в работе функциональных систем организма, связанные, прежде всего, с психоэмоциональными факторами. Необходимо признать, что многие проблемные вопросы психосоматической медицины в настоящий момент, как и в начале XIX века, когда R. Heinroth впервые ввёл понятие «психосоматический», не имеют однозначных ответов. Прежде всего, требуют пересмотра и уточнения границы и критерии дифференциальной диагностики ПСР. Ряд отечественных исследователей [10, 11] в соответствии со значительным расширением их классификационной рубрификации в МКБ-10 раздвигают рамки ПСР столь широко, что за их пределами остаются разве что эндогенные и органические заболевания. Нам не импонирует и взгляд тех зарубежных учёных [5], которые не придерживаются принципов традиционной психосоматической медицины и считают, что попытки выделить «подгруппу так называемых психосоматических заболеваний не имеют под собой объективных оснований». Они пропагандируют мнение, как нам представляется, что психологические факторы способствуют лишь усугублению течения соматического заболевания, но не могут привести к их возникновению.

Вне сомнения, разрешение этой дилеммы будет способствовать своевременному выявлению и диагностике психосоматических нарушений, что имеет определённое значение для выбора адекватных методов лечения и реабилитации указанного контингента больных.

Литература

1. Александров Ю. А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1993. — С. 225–237.

2. Анохин П. К. Узловые вопросы теории функциональной системы. — М., 1980. — 197 с.

3. Березанцев А. Ю. Теоретические и практические аспекты соматоформных расстройств и психосоматики (сообщение 1) // Российский психиатрический журнал. — 2001. — № 5. — С. 4–10.

4. Бройтигам В., Кристиан П., фон Рад М. Психосоматическая медицина. — М.: Гэотар Медицина, 1999. — 376 с.

5. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии / Пер. с англ. — Київ: Сфера, 1997. — Т. 2. — 435 с.

6. Гиндикин В. Я. Соматогенные и соматоформные психические расстройства: Справочник. — К, 1997. — 104 с.

7. Гиндикин В. Я., Гурьева В. А. Личностная патология. — М.: Триада-X., 1999. — 266 с.

8. Коркина М. В., Лакосина Н. Д., Личко А. Е. Психиатрия: Учебник. — М.: Медицина, 1995. — С. 501–512.

9. Марилов В. В., Коркина М. В., Есаулов В. И. Личностные особенности и характер психических нарушений при синдроме раздражения толстой кишки // Социальная и клиническая психиатрия. — 2000. — Т. 10, № 4. — С. 21–27.

10. Михайлов Б. В., Сарвир И. Н., Чугунов В. В., Мирошниченко Н. В. Генеалогия, механизмы формирования, клиника и основные принципы терапии соматоформных расстройств // Медицинские исследования. — 2001. — Т. 1, вып. 1. — С. 36–38.

11. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике / Под ред. А. Б. Смулевича. — М.: Русский врач, 2000. — С. 78–105.

12. Табачников С. И., Титиевский С. В. Психосоматические расстройства и постчернобыльский синдром // Doctor. — 2002. — № 6. — С. 14–16.

13. Тополянский В. Д., Струковская М. В. Психосоматические расстройства. — М.: Медицина, 1986. — 384 с.

14. Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., Довженко Т. В. и др. Концепция соматизации. История и современное состояние // Социальная и клиническая психиатрия. — 2000. — Т. 10, № 4. — С. 81–97.

15. Alexander F. Psychosomatische Medizin. — Berlin–New York: De Gruyter, 1950. — 2 Aufl.

16. Keller R. Somatization. Theories and Research // J. Nerv. Ment. Dis. — 1990. — Vol. 3. — P. 150–178.

17. Rief W., Hiller W. Somatisierungstoerung und Hypochondrie. — Goettingen–Bern–Toronto–Seattle: Hogrefe, Verlag für Psychologie, 1990.

18. Wirsching M., Stierlin H. Krankheit und Familie. — Stuttgart: Kleff-Gotta, 1992.

19. Selve H. The stress of life. — New York: McCraw–Hill Book Co., 1956.